OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE
Dras. Vilma Chijani , Margarita Calegari , Alicia Ramagli
Clásicamente se considera a la osteoporosis como una enfermedad propia de la mujer, pero está demostrado que también los hombres la pueden padecer.-Aunque la incidencia de osteoporosis en el hombre es menor que en la mujer, igual constituye un importante problema sanitario. Se ha visto que 1 de cada 8 hombres mayores de 50 años experimentan una fractura osteoporótica [2] y alrededor del 30% de todas las fracturas de cadera ocurren en hombres [2, 21, 23, 25, 28]. Además, la morbimortalidad luego de fracturas osteoporóticas es mucho mayor en los hombres que en las mujeres [2, 12, 13, 14, 23]. El 5% de las mujeres fallecen en el año posterior a una fractura de cadera, mientras que en los hombres la mortalidad al año es de 10 a 14%, según los distintos autores.
No existen aún, en nuestro medio, datos referentes a la incidencia de la osteoporosis.-
Extrapolando datos de incidencia de osteoporosis en EE.UU. a la población uruguaya (según The National Health Examination Survey Nhanes III Locker et al.) el 7,74 % de los hombres mayores de 45 años tendrían osteoporosis, el 47% tendrían una osteopenia y el 47% una densidad mineral ósea ( DMO) normal.-
Datos extrapolados de población norteamericana a población uruguaya, tomando como referencia el último censo poblacional.-
La menor incidencia de osteoporosis en el hombre se explica por los siguientes mecanismos: 1) el pico de masa ósea es mayor en el sexo masculino [23, 28]; 2) los varones tienen huesos más grandes con mayor aposición perióstica en la pubertad y a lo largo de toda la vida, lo que hace que la cortical sea más grande y compacta que en la mujer [2, 23, 28]; 3) la pérdida ósea trabecular por el envejecimiento es más lenta y tardía en el hombre, lo que lleva a adelgazamiento trabecular sin llegar a la rotura y perforación de las trabéculas [2, 23, 28]; 4) en el hombre no existe una pérdida de masa ósea acelerada como ocurre en la mujer en la menopausia, dado que la andropausia se instala en forma progresiva [2]; 5) la expectativa de vida es menor en el sexo masculino [23].
En Argentina y Brasil se realizaron estudios referentes a incidencia de fracturas de cadera comparando la población femenina con la masculina, dando una relación de 3 a 1.
La incidencia de fracturas es mayor en hombres que en mujeres desde los 18 hasta los 40 a 50 años de edad, en que esta tendencia se cambia (probablemente por el desarrollo de osteoporosis y especialmente las fracturas de pelvis, húmero, codo y fémur se vuelven más frecuentes en mujeres [2, 25]. Esto se debe, tal vez, porque hay menor incidencia de caídas en el varón, probablemente relacionada con su masa muscular y una mayor actividad física. Luego de los 50 años las fracturas de cadera tienen una incidencia de 2 a 1 a favor de las mujeres. Después de los 75–80 años la incidencia de fracturas por traumas menores, en especial de la columna vertebral y la pelvis, se asemejan en ambos sexos, reflejando un incremento de la fragilidad ósea [2, 25]. Por razones aún no muy claras la incidencia de fracturas de cadera en hombres tiene tendencia a incrementarse más rápidamente que en las mujeres [25, 34].
Distribución de las fracturas de cadera por sexo según grupo de edad (gentileza del Dr. Prudencio De Pena).
Las fracturas vertebrales tienen una incidencia similar en ambos sexos, alrededor de 12% en sujetos mayores de 50 años [12, 21, 25].
La incidencia de fracturas de la extremidad distal del radio es más frecuente en las mujeres, pero su ocurrencia en los hombres incrementa considerablemente el riesgo de una fractura de cadera en el futuro [32].
Factores de riesgo de osteoporosis
Los factores de riesgo para osteoporosis en el hombre son los mismos que para la mujer:
• no modificables: edad ,raza, genética;
• modificables: sedentarismo, baja exposición solar, dieta pobre en calcio, dieta rica en sal e hiperproteica, bajo peso o desnutrición, consumo excesivo de café, inmovilización prolongada, determinados tratamientos medicamentosos, tabaquismo y, sobre todo, alcoholismo.
En la encuesta sobre factores de riego de osteoporosis realizada por GEOSUR en 1999, se constató que el 16,8% de los hombres presentan factores de riesgo de padecer la enfermedad [33].
Riesgo para osteoporosis. Distribución por sexo, según encuesta GEOSUR. Factores de riesgo de osteoporosis en personas mayores de 40 años [33].
La clínica es similar en ambos sexos, aunque en el hombre hay mayor frecuencia de osteoporosis secundarias y el antecedente traumático de las fracturas es más frecuente [21, 23].
Clasificación
- Osteoporosis primitivas: (40%).
osteoporosis senil: ocurre en mayores de 65 años, con fracturas, sobre todo axiales;
osteoporosis juvenil idiopática: poco común. Afecta niños previamente sanos de 7 a15 años, involucrando, sobre todo, el hueso trabecular, y da fracturas axiales y periféricas. Se asocia a disminución de la absorción intestinal de calcio, valores bajos de 1-25 (OH)2 D3, aumento de fosfatasa alcalina sérica e hidroxiprolina en orina [25].
osteoporosis idiopática (del varón joven): 10 a 1 más frecuente en el sexo masculino, produce múltiples fracturas vertebrales con pérdida de altura, se manifiesta entre los 30 y 50 años [25].
Osteoporosis secundarias (60%)
Corticoterapia prolongada (15%)
Hipogonadismo (10% al 30%)
Alcoholismo (7%)
Hipercalciuria (2%)
Tabaquismo
Enfermedades gastrointestinales
Hiperparatiroidismo primario
Hipertiroidismo
Inmovilización prolongada
Mieloma u otras neoplasias
Uso de medicamentos: anticonvulsivantes, quimioterapia
Otras
Osteoporosis primitivas
En la etiología de las osteoporosis primitivas estarían implicados: a) una predisposición genética, todavía no bien conocida [15, 21], y b) una alteración del metabolismo óseo.
En la osteoporosis senil de los hombres, los mecanismos etiopatogénicos no son claros. Existe un envejecimiento de las células óseas, con disminución de las unidades de remodelado óseo. Se han encontrado además:
- alteraciones hormonales aisladas (valores bajos de 25 hidroxivitamina D y/o 1-25 hidroxivitamina D, alteración en la secreción de PTH, concentraciones bajas de estradiol sérico, alteración en la expresión del receptor alfa estrogénico de los osteoblastos y disminución del factor de crecimiento insulino símil en plasma [2, 13, 21, 23];
• aumento de producción de interleukina 1 [2, 21];
• hipercalciuria, tal vez debida a reducción de la reabsorción tubular de calcio asociada a disminución de la ingesta [2, 21, 23];
• disminución de la absorción intestinal de calcio;
• deficiencia de testosterona que se ve en el 30–40% de los mayores de 70 años [2, 21, 23].
Osteoporosis secundarias
Constituyen el 60% de las osteoporosis d el varón [6, 16, 23]. En la mayoría de los estudios, el hipogonadismo es una de las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria [6, 21, 23]. Este puede ser asintomático, sin cambios en la función sexual del hombre.
El efecto de los andrógenos en el tejido óseo estaría mediado por un efecto estrogénico al convertirse en estradiol por acción de la aromatasa [6, 9, 21]. Por eso el tratamiento con testosterona en pacientes eugonadales, no sólo provoca un incremento en la masa ósea, sino también un aumento de los valores de estradiol sérico.
Otra causa frecuente de osteoporosis secundaria en el varón es el tratamiento crónico con glucocorticoides, sobre todo en dosis mayores a 7,5 mg de prednisona o equivalente que provoca una disminución de la masa ósea más intensa en los primeros meses de tratamiento [21]. Esto se debe no sólo a la alteración de la homeostasis del metabolismo del calcio a nivel intestinal, renal y óseo, sino también a la inhibición de la secreción de gonadotrofinas y testosterona.
La ingesta crónica de alcohol produce osteoporosis por efecto tóxico directo sobre el tejido óseo y por la frecuencia en estos pacientes de otros procesos crónicos que llevan a disminución de la masa ósea: hepatopatías crónicas, desnutrición, déficit de vitamina D, alteración de la función tubular renal, hipogonadismo etc. [21, 25]. Aunque no hay datos fehacientes, se considera que 60 gramos de alcohol por día son suficientes para disminuir la masa ósea [21].
Diagnóstico
Habitualmente se hace diagnóstico de osteoporosis en el varón después que ocurre una fractura ante un traumatismo mínimo, ya que no existe consenso para el diagnóstico y prevención de osteoporosis en el hombre [21, 23].
En presencia de factores de riesgo ya descritos; sobre todo tratamiento con GC y alcoholismo, o de ciertas situaciones como historia previa de fracturas no traumáticas, desmineralización radiológica, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, pérdida de altura mayor a 4 cm o contacto de parrilla costal con las crestas ilíacas y edad mayor de 70 años; estaría indicada una densitometría ósea [17, 23].
La aplicabilidad de los criterios diagnósticos para osteoporosis de la OMS para mujeres posmenopáusicas nunca fueron validados para este grupo por los pocos datos que hay entre la relación de la densidad ósea y las fracturas en la población masculina [1, 17, 23]. Teniendo en cuenta las diferencias en la estructura ósea en ambos sexos se han propuesto otros criterios, como por ejemplo usar como valor de referencia la densidad mineral ósea en hombres jóvenes pero aún no hay consenso al respecto. Por eso los criterios densitométricos establecidos por el grupo de trabajo de la OMS para la mujer son provisoriamente aplicables al hombre [28].
Un estudio publicado por Seemans ha demostrado que tanto hombres como mujeres tienen un valor del T score similar en columna lumbar al momento de la fractura, esto avalaría la utilización de los criterios de la OMS para las densitometrías dexa [28].
L os estudios han demostrado que por cada descenso de un desvío estándar de la masa ósea el incremento del riesgo de fractura es similar en hombres y mujeres [29, 28, 31].
Exámenes complementarios
Luego de hacer el diagnóstico de osteoporosis en un varón, se deberá descartar una osteoporosis secundaria solicitando:
- Laboratorio: hemograma, PEF, funcional hepático, creatinemia.
Estudio del metabolismo fosfocálcico.
Hormonas: vitamina D, testosterona, gonadotrofinas, LH, E2 totales y libres, parathormona, TSH.
Los marcadores bioquímicos del remodelado óseo se pedirán para valorar respuesta al tratamiento (deoxidipiridolina DPD, beta crosslaps).
- Radiología: Estudio radiológico de la columna dorsolumbar.
Prevención y tratamiento
Al tener los mismos factores de riesgo que la mujer, las medidas preventivas para los hombres son las mismas que para ellas:
Realizar ejercicio.
Buena ingesta de calcio.
Evitar el consumo excesivo de café, alcohol y cigarrillos, etc.
Hacer prevención de caídas, revisando la medicación: sedantes, hipnóticos, antihipertensivos. Tratar enfermedades que predispongan a las caídas como la enfermedad de Parkinson. No colocar alfombras, no dejar elementos en el piso que puedan hacer tropezar al anciano, no tener animales en la casa [6].
Tratamiento
El tratamiento farmacológico dependerá de la etiología de la osteoporosis. A todos se les recomendará buena ingesta de calcio y vitamina D, restricción de sodio y proteínas en caso de hipercalciuria, a lo que se puede agregar tiazídicos a dosis bajas [18, 23].
Los andrógenos están indicados en el hipogonadismo (testosterona 200 mg I/M cada 2 semanas) [13, 21, 23]. Se ha visto que produce un incremento de la masa ósea trabecular y reducción de los valores de los marcadores de resorción ósea [5, 9].
Los bifosfonatos (alendronato, risendronato, etidronato) constituyen un tratamiento apropiado en el varón con osteoporosis idiopática y en la osteoporosis glucocorticoidea [10, 23]. Se dan a las mismas dosis que en la mujer.
La PTH se ha ensayado en la osteoporosis idiopática del varón, viéndose un aumento de la densidad ósea lumbar y de cadera [23].
No se ha demostrado la eficacia de la calcitonina en el varón [23].
En suma:
Clínicamente la osteoporosis es similar en ambos sexos pero se diferencian en que en el hombre es mucho más frecuente la osteoporosis secundaria, no existen criterios densitométricos validados para el hombre, es más frecuente el antecedente traumático previo a la fractura y no existen estudios controlados que analicen el resultado del tratamiento en la prevención de las fracturas en estos pacientes.
La osteoporosis del varón tiene menor incidencia que en la mujer pero su detección y tratamiento precoz es muy importante dada la alta morbimortalidad luego de producirse las fracturas, con el costo económico y social que ello implica. Por eso es necesario realizar estudios que nos permitan conocer mejor las características de esta enfermedad en el hombre, así como definir criterios densitométricos para su diagnóstico y valorar una terapéutica específica.
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