EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS
DE CADERA EN EL URUGUAY

Dr. Prudencio de Pena

Senilidad y osteoporosis

La fractura de cadera, en pacientes ancianos y muy ancianos, constituye un problema socio-sanitario grave, en expansión.

Entendemos por fracturas de cadera, aquellas que se producen en la extremidad superior del fémur, intracapsulares (cervicales), como las extracapsulaes (trocantéricas), y por población de riesgo, aquella que supera los 60 años, siendo los pacientes ancianos y muy ancianos, los que superan los 70 años, en donde la incidencia de estas fracturas aumenta su incidencia en forma geométrica.

Confluyen a este diagnóstico, en primer lugar, el envejecimiento de la población, la osteoporosis involutiva, y el deterioro general biológico, que hacen vulnerables a los miembros de esta franja etaria, a sufrir caídas productoras de fracturas.

Los procesos de comorbilidad asociados agravan el pronóstico vital y funcional y dificultan el tratamiento quirúrgico, que en principio es de elección.

Envejecimiento de la población

El crecimiento de la población uruguaya, según series comparadas, desde proyecciones del INEC [1], de 1993 al 2010 (entorno de nuestros datos), es baja, de aproximadamente un 0,8% anual, y con tendencia a decrecer.

Comparativamente, la población de riesgo definida, duplica en crecimiento vegetativo de la población, siendo de un 1,5% anual.

Para el período en cuestión esto significa, en cifras acumuladas, que la población crecerá en 17 años un 13%, con tendencia a decrecer, y la población de riesgo para el mismo período, acumulará una cifra en el entorno de un 30%, duplicando el porcentaje anterior, con leve tendencia a crecer, y probablemente estabilizarse luego del 2015, cuando ingresen a la franja etaria de 60 años y más, el numero decreciente de ciudadanos en franjas inferiores.

Solamente esta proyección explicaría el aumento aritmético de las fracturas, pero las estadísticas reales muestran una proyección geométrica de las mismas, causadas por una mayor longevidad, la incidencia en aumento de una segunda fractura, lo que muestra el problema como grave.

El crecimiento anual de fracturas, desde 1993 a la fecha, muestra un porcentaje promedio del 6%, conciso y sostenido, lo que proyecta al 2010, una duplicación del número de fracturas (105%), respecto de 1993.

La mayor incidencia, se acumula en la octava década de vida, resultando especialmente explosiva en la franja de 80 años y más (Gráficos 1, 2, 3).

TASA DE INCIDENCIA DE FRACTURAS

POR 100.000 HAB.

EVOLUCIÓN PORCENTUAL DE

POBLACIÓN Y FRACTURAS (base 100-1993)

GRÁFICO de INCIDENCIA por 100.000 hab.
por EDAD y SEXO
según TIPO DE FRACTURA
t=trocantéricas c= cervicales

Surge entonces claramente, el problema socio-sanitario, inherente al envejecimiento de la población, que no es privativo de las fracturas de cadera ni del Uruguay sino que es determinante de la calidad de vida de las personas, sus familias, y tiene un impacto enorme en el sistema de salud.

Esta radical divergencia entre lo esperado y lo real, nos lleva a plantear en forma breve, una hipótesis de estudio sobre su génesis, los mecanismos implicados en esta patología, la posibilidad de prevenir la nacionalización de tratamientos y la mejora de los estados secuelares que determina.

El 50% de las camas de los servicios de ortopedia son ocupadas por pacientes con esta patología, y su crecimiento proyectado afectaría la posibilidad de dar cabida a otras patologías, relegando peligrosamente la ortopedia no traumática.

Las horas quirófano de la especialidad, representan algo más del 50%, y si bien la cirugía de elección de las fracturas ha reducido la mortalidad de un 50% en el primer año, sin cirugía, a cifras por debajo del 20% en igual período post-lesional, con cirugía, las secuelas funcionales y la dependencia variable de los pacientes, ronda el 45% [7].

Etiopatogenia, osteopenia

Sin duda que la disminución de la Densidad Mineral Ósea (DMO) es un factor de primera magnitud a considerar en esta patología, como factor predisponerte o determinante, a la producción de fracturas, pero por sí sola esta condición fisiopatológica involutiva no alcanza a producir fracturas.

Consideramos que el principal riesgo de sufrir una fractura está desencadenado por un traumatismo, una caída de la propia altura, que un ambiente de fragilidad ósea la desencadena.

Desde 1985 [8] a la fecha se han desarrollado estudios que demuestran que la DMO de fracturados, y testigos de igual franja etaria, no tiene diferencias significativas.

De la misma manera se constata que el 90% de las fracturas de cadera son por traumatismos por caída de la propia altura y que sólo el 15% de esas caídas produce una fractura de cadera, lo que nos permite plantear, en primer lugar, la importancia del trauma por caída.

En segundo lugar, surge claramente la necesidad de una determinada frecuencia de caídas, y que no todas tienen igual posibilidad de producir una fractura. Las laterales son las más peligrosas, con una posibilidad de sufrir fractura 30 veces mayor.

En tercer lugar una DMO disminuida, determinando mayor fragilidad ósea, aumenta el riesgo entre 3 y 6 veces, con un DS de-2.5 (densitometría).

Resumiendo, podemos decir que los factores de riesgo son:

•  aumento de la frecuencia de caídas (lateral),

•  aumento del riego de fractura de cadera cuando se produce una caída (F. ósea).

Aumento del riesgo de caídas

Dos terceras partes de los fracturados de cadera, presentan comorbilidad de mediana a severa, en la esfera cardiovascular, sensorial, neurológica, metabólica, etc., que los predispone a caer con frecuencia, producto de la involución fisiológica propia de la edad [9].

Un estudio sobre los pacientes caedores, el tipo de caída, mecanismos de impacto, y elementos constitucionales, plantea, a la caída lateral sobre el macizo trocantérico, como la más riesgosa, acompañándose de solicitudes bizarras de las articulaciones, sobre todo la coxofemoral, con disminución de los reflejos de defensa y falta de amortiguación del impacto por pérdida de las almohadillas grasas de protección.

Las rigideces osteoarticulares, la pérdida de fuerzas, las alteraciones del tono muscular, el deterioro sensorial (visión), son todos factores coadyuvantes para caer.

Se agrega a la lista, la excesiva medicación que puede alterar los estados de conciencia o los reflejos posturales, así como las características de la vivienda, que puede constituirse en una trampa para el anciano.

Asumida entonces la posibilidad de caer, entra el juego el riesgo agregado al traumatismo por la fragilidad ósea [10].

En suma, la caída es independiente de la DMO disminuida, pero ésta se transforma en determinante mayor, una vez producida la caída.

Importancia de la osteoporosis en fractura de cadera

La constatación de la misma, en pacientes mayores de 65 años es un predictor de valor, como riesgo de sufrir una fractura de cadera a condición de sufrir una caída [11].

De los tipos topográficos de fractura de cadera, las que asientan en el macizo trocantérico, son las mayormente relacionadas con osteoporosis, por la condición de hueso esponjoso en su constitución, al igual que las vértebras, y en las metáfisis de huesos largos. Las fracturas cervicales y subtrocantéricas sufren otro tipo de solicitaciones biomecánicas y de remodelación fisiológica, que pone en un plano más discreto la osteoporosis, sin negar su incidencia [11].

Por último, existe acuerdo general que la osteoporosis se produce por dos mecanismos.

En primer lugar por un “pico de masa ósea” pobre alcanzado en el crecimiento y maduración y, en segundo lugar, por una pérdida acelerada y sostenida; pero por encima de los 70 años esta digresión es de poco valor.

FACTORES DEPENDIENTES DEL INDIVIDUO

•  PROTEC. PARTES BLANDAS

•  MÚSCULO- FUERZAS- EQUILIBRIO

•  ALT. SENSORIALES-COORDINACIÓN

•  “ COGNITIVA-ATENCIÓN

•  “ BRUSCA DE CONCIENCIA

•  IATROGENIA FARMACOLÓGICA

•  ARTROPATÍAS DEGENERATIVAS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

•  Evidencia científica de calidad elevada en la conservación de la masa ósea con el uso de calcitonina y disfofonatos en el corto plazo.

•  Riesgo de fractura similar en mujeres mayores de 65 años que han recibido tratamiento de sustitución y en quienes no la han recibido.

•  La aplicación de la densitometría ósea y el tratamiento de la pérdida de hueso REDUCIRÍA entre un 1 y un 7 % las fracturas que aparecen sin su aplicación.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

•  Evidencia científica de calidad moderada, en la que la densitometría puede predecir el riesgo de fracturas,- 2,5DS.

•  No discrimina quien se fractura y quien no.

•  Evidencia científica de calidad elevada en conservación de masa ósea con terapia hormonal sustitutiva y pérdida a corto plazo cuando se abandona el tratamiento.

Conclusiones

La fractura de la extremidad superior del fémur es una patología asociada al envejecimiento de la población, en donde el deterioro de la calidad de vida determina un aumento de riesgo a sufrir caídas, produciendo traumatismos sobre un hueso con fragilidad aumentada.

Su incidencia es alarmante, su tratamiento efectivo, pero a costa de secuelas importante, y su riesgo vital elevado. La comorbilidad es importante y agrava su pronóstico.

El mejoramiento de la calidad de vida, en lo funcional y constitucional, como forma de prevenir caídas, el control de la comorbilidad como forma de mejorar su pronóstico, deben constituir políticas de salud activa, para incidir favorablemente sobre el aspecto epidemiológico.

El tratamiento y el despistaje de la osteoporosis son, también, medidas complementarias de importancia en la prevención activa.

Bibliografía

[1] Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.

[2] Pérez Scremini R. Epidemiología de las fracturas de cadera en Uruguay. Monografía de posgrado 1995.

[3] Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología. Estadísticas anuales fractura de cadera. 1993-1999-2002.

[4] Fondo nacional de Recursos. Prótesis de cadera en fracturas de cuello de fémur. 1999-2002-2003.

[5] De Pena P. Epidemiología y tratamiento de las fracturas de cadera en el Uruguay. Proyección 1993-2010. Primer Curso Multidisciplinario de Patología Ósea. SOTU-SUR y otros Montevideo 2001.

[6] De Pena P. (ídem). Actualización 2004. XIII Congreso Uruguayo de Ortopedia y Traumatología. Módulo Fracturas de la extremidad superior del fémur.

[7] CASMU. Valoración del resultado vital y funcional de fracturas de cuello de fémur, tratadas con artroplastia parcial. Grupo Multidisciplinario Seminario Servicio de Rehabilitación y terapia física.2003.

[8] Cummings SR. Are patients with hip fractures, more osteoporitcs? Review of evidence. Am.J.Med 1985; 78: 487-494.

[9] Buchn er D, et al. Chronic illness as a risk factor for hip fracture. Result of a case control and review of literature. American Academy of Orthopedic Surgeons seminar. Prevention of falls and hip fracture in elderly. 1993.

[10] Hayhes W. Biomechanics of falls and hip fractures in elderly. (ibidem.)

[11] Einhorn T. The role of osteoporosis and falls in hip fractures in elderly. (ibidem).

[12] Johnson Jr C, et al. Osteoporosisi I elderly. (ibidem).

[13] Mautalen C, y cols. Fracturas de cadera. Centro de Osteopatías Médicas Bs. As. 2001.

[14] Zanchetta J, y cols. Osteoporosis. Ed it. Panamericana Bs. As. 2001.

[15] Ferrandez Portal L, Gómez-Castresana F. Fracturas de la extremidad superior del fémur. Monografía de actualización Secot 2002.

[16] Herrera Zavate F. Fracturas de la extremidad superior del fémur. Mapfre. España 2003.

[17] De Pena P, López J, Castro F. “Evaluación comparada de las fracturas trocantéricas con clavos de Ender, y clavo-placa de compresión dinámica”. MUCAM 1999-2001.

*Traumatólogo