Capítulo 23
IMPLANTES DENTALES Y OSTEOPOROSIS
Dra. María Ana Fregeiro
Introducción
Los implantes dentales surgen en un primer momento como una alternativa para solucionar los problemas que presentan las terapéuticas tradicionales de rehabilitación protésica. Sin embargo, pronto queda evidenciado la dificultad para la colocación de implantes debido a alteraciones en el soporte óseo maxilar. Dentro de estas alteraciones se presenta como factor de riesgo la osteoporosis debido a que esta patología se caracteriza por presentar una reducción en la masa ósea y deterioro en su microarquitectura (Fig.1)
Fig.1- Se observa el mismo patrón de reabsorción tanto en mandíbula como en huesos largos, con disminución de las trabéculas óseas y afinamiento de la cortical.
Estas dificultades motivan la necesidad de investigar el modo de generar hueso nuevo para el lecho receptor y así tornarlo apto para la recepción de implantes. Surge de este modo un nuevo objetivo en la investigación odontológica: crear mecanismos artificiales de regeneración ósea. Así, en esta última década, se introduce el concepto de regeneración tisular guiada (R.G.T.) u osteopromoción en los procesos reparativos. La osteopromoción se define como la capacidad de inducir la regeneración ósea mediante la utilización de barreras físicas . El objetivo es guiar la formación de hueso sano necesario y suficiente para cubrir los defectos óseos, tanto en los procesos alveolares como periodontales, así como también brindar un soporte adecuado para alojar las prótesis dentales muco-soportadas o implanto-soportadas.
Sin embargo, la osteopromoción es insuficiente para la implantología si no se considera, al mismo tiempo, la “ley de transformación del hueso” descrita por el anatómico alemán Julius Wolff (1892) donde establece que el hueso va remodelándose en función de las fuerzas que actúan sobre el mismo. El hueso necesita estímulos para mantener su forma y densidad. Esto hace que la relación de interdependencia entre las piezas dentarias y el proceso alveolar se produzca a lo largo de toda la vida transmitiendo las fuerzas de compresión y tracción al hueso circundante. Cuando se pierde una pieza dentaria, la ausencia de estímulos provoca una disminución de las trabéculas en esa zona y una reducción del ancho y la altura del hueso. Como consecuencia, esta resorción del hueso alveolar da lugar a la formación de rebordes edéntulos atróficos, lo que trae aparejado complicaciones estéticas, de funcionamiento y rendimiento de las prótesis. Como el implante presenta un comportamiento similar al de una pieza dentaria natural, ya que sustituye las raíces dentarias, requiere de estos mismos estímulos para el éxito en la rehabilitación.
Implantes dentales
Dentro del marco de la odontología actual, los implantes dentales son la mejor alternativa terapéutica para la reposición de piezas dentarias y presentan un amplio espectro para su indicación. Sin embargo, como se menciona anteriormente, su utilización se encuentra restringida ya que requiere para su colocación una cantidad suficiente de volumen óseo residual de buena calidad que los cubra y soporte.
El éxito de la oseointegración de los implantes dentales depende, en parte, del estado en que se encuentre el hueso receptor, o sea, del reborde residual.
La oseointegración se define como la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie del implante sometido a una carga. Por eso, la creación y la manutención de al oseointegración depende en gran medida de la curación de los tejidos, de la capacidad de reparación y remodelación de los mismos.
Métodos de regeneración ósea
Existen ciertas preocupaciones respecto a la colocación de implantes dentales endoóseos en pacientes con osteoporosis, debido a la disminución en la cantidad y calidad del hueso 1,2 , ya que los pacientes con esta enfermedad tienen alterado el patrón morfológico trabecular en mandíbula. 3
Según un estudio realizado en 1989 por Kribbs y col., en 85 mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de Osteoporosis, donde compararon la masa ósea de los huesos del cuerpo con la de la mandíbula edéntula, demostraron la relación existente entre la Osteoporosis y la reabsorción residual del reborde alveolar 4 .
Para poder recuperar la cantidad y la calidad ósea en aquellos pacientes que padecen Osteoporosis, existen varias técnicas que permiten obtener un lecho receptor adecuado para la colocación de implantes. Es así como la necesidad de tratar defectos óseos de diferente etiología, magnitud y localización, ha estimulado la búsqueda y desarrollo de nuevos materiales y métodos de reparación y/o sustitución ósea.
Estos materiales y métodos se desarrollan a partir del conocimiento de que el hueso está compuesto microestructuralmente por células -osteoblastos, osteoclastos y osteocitos- matriz orgánica y matriz inorgánica (ambas insolubles) y por factores señalizadores solubles (proteínas morfogenéticas y factores de crecimiento). Estos elementos que componen el hueso se combinan para impulsar determinados mecanismos con la finalidad de obtener una mejoría en la regeneración ósea. Estos mecanismos son la osteogénesis, la osteinducción y la osteoconducción (Fig.2).
La osteogénesis se refiere al proceso de formación y desarrollo de hueso nuevo. Un material osteogénico es el hueso autólogo que está formado por tejido implicado en el crecimiento y reparación ósea.
La osteoinducción alude al proceso de estimulación de la osteogénesis. Los materiales osteinductivos estimulan la liberación de proteínas inductivas que facilitan la diferenciación celular. Por ejemplo, plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F.) las proteínas morfogenéticas (BMPs) y también el hueso autólogo.
El último mecanismo, la osteoconducción , proporciona la estructura o matriz física apropiada para la deposición de hueso nuevo. Dentro de los materiales osteoconductivos se encuentra nuevamente el hueso autólogo, fibrina autóloga, plasma rico en factores de crecimiento, hidroxiapatita reabsorbible, sulfato de calcio, fosfato tricálcico, fibrina liofilizada, hueso desmineralizado, cristales cerámicos bioactivos y las nuevas superficies osteoconductivas de los implantes. Dentro de estos materiales, el plasma rico en factores de crecimiento es uno de los más utilizados ya que se obtiene de la sangre del propio paciente y por tanto evita el riesgo de transmisión de enfermedades. Este material es un concentrado de plaquetas donde se producen y liberan factores de crecimiento que, a su vez, se encuentran en los gránulos alfa de las mismas.
Los materiales utilizados para la reparación poseen al menos uno de estos tres mecanismos de acción, a excepción del hueso autólogo que, como se ha visto, es el único que cumple con las tres vías para la neoformación ósea 5 .
Fig.2: Mecanismos de la regeneración ósea: ostegénesis, osteoinducción y osteocunducción. 5
Ventajas de las prótesis implantosoportadas frente a otras alternativas prostodónticas
Los implantes dentales pueden directamente reponer piezas dentarias perdidas o colaborar en el soporte y retención de prótesis dentales. Contempla, además, múltiples ventajas con respecto a los métodos terapéuticos de rehabilitación tradicional (prótesis mucosoportadas): 6
• Mantenimiento del hueso alveolar. El implante dental insertado en el hueso, supone una de las mejores técnicas de mantenimiento preventivo en odontología. Cuando se coloca un implante, y comienza a funcionar, éste recibe tensiones y tracciones que son transmitidos al hueso que rodea al implante y, por consiguiente, aumenta el número de trabéculas y la densidad del hueso. Un implante endoóseo puede mantener el ancho y la altura del hueso mientras permanezca en buenas condiciones, siguiendo, como se menciona anteriormente, la ley de transformación del hueso de Wolf.
• Dientes con una buena posición estética. Mediante un implante se pueden colocar los dientes en una posición que favorezca la estética, logrando así un impacto psicológico positivo en el paciente. El hecho de no tener que quitarse la prótesis evita confirmar la ausencia de sus piezas dentarias, repercutiendo de este modo en un aumento de la confianza en sí mismo.
• Recuperación de la dimensión vertical. Los rasgos del tercio inferior de la cara están estrechamente relacionados con el esqueleto subyacente. Con el tratamiento de prótesis implantosoportadas es posible conseguir la dimensión vertical similar a la de los dientes naturales. Esto hace posible lograr una morfología y un aspecto facial óptimo en todos los planos anatómicos.
• Buena oclusión. Una prótesis implantosoportada permite obtener una oclusión estable (oclusión céntrica), evitando el riesgo de adoptar posiciones variables oclusales que pueden producirse como consecuencia de la inestabilidad de las prótesis mucosoportadas.
• Cargas oclusales directas. Con una prótesis implantosoportada se puede controlar la dirección de las cargas oclusales e impedir las fuerzas horizontales que son las responsables de acelerar la pérdida ósea.
• Aumento de la fuerza oclusal. Una prótesis sobre implantes puede conseguir una fuerza parecida a la de los dientes naturales.
• Mejor función masticatoria. La eficacia de la masticación mejora con una prótesis sobre implantes en comparación con una prótesis convencional.
• Mayor estabilidad y retención. La estabilidad de la prótesis depende del apoyo que proporcionen los implantes; aun así todas las opciones suponen una mejora en la estabilidad. La retención mecánica de los implantes es superior a la retención que proporcionan las dentaduras mucosoportadas.
• Mejor fonética. Al tener mayor estabilidad las restauraciones sobre implantes, no se producen alteraciones de los músculos masticadores ni de los músculos que intervienen en la expresión facial y, por lo tanto, no hay alteración en la fonética.
• Reducción del paladar o los flancos. Las prótesis sobre implantes pueden tener flancos y/o paladar de menor tamaño o directamente no precisar. Esto hace que no solamente tenga una mejor aceptación del paciente sino que también le aporte una mayor percepción oclusal durante el acto masticatorio.
Investigaciones de implantes dentales sobre hueso con osteoporosis
Se han realizado diferentes estudios en los cuales se investiga el grado de eficacia de los implantes dentales en pacientes con Osteoporosis.
Aunque la prevalencia de la Osteoporosis aumenta entre las personas de edad avanzada, y después de la menopausia, los resultados de varios estudios indican que los valores que reflejan el fracaso de los implantes dentales no están correlacionados a la edad ni al sexo 2,7 y que la Osteoporosis no es un factor de riesgo para la colocación de implantes dentales oseointegrados. 2
Sugerman y col. observaron que la terapia de reemplazo hormonal no tiene influencia en la sobrevida de los implantes dentales en mujeres postmenopáusicas. 7
Los resultados de un estudio retrospectivo realizado por Becker y col. indican que no hay asociación entre los fracasos de los implantes dentales y la medición de la densidad mineral ósea periférica (pDEXA) t-scores. 8
Otro estudio realizado en 16 pacientes con Osteoporosis de columna y/o cadera, concluye que la colocación de implantes dentales oseointegrados en maxilares, con una pobre calidad ósea en textura durante la colocación de los implantes dentales, pueden ser exitosos en un período de varios años. 9
También, un trabajo realizado en conejos a los que se les indujo Osteoporosis por esteroides, concluye que la oseointegración de los implantes dentales colocados en mandíbula, no es afectada por la administración de esteroides. 10
En un paciente de 80 años, sexo femenino, con Osteoporosis y poliartritis crónica, tratada con metronato disódico y acetamicin; se colocaron 6 implantes dentales y una restauración posterior con una prótesis mandibular implantosoportada. Estas patologías no constituyeron una contraindicación para la colocación y la oseointegración de los seis implantes. 11
Las prótesis implantosoportadas permiten el estímulo del hueso y, en base a esto, hay varios estudios que demuestran cómo el tejido óseo se establece específicamente alrededor del implante 12,13 , pero también hay un aumento en la densidad ósea alrededor del implante dental oseointegrado. 14,15
El porcentaje de éxito, tanto de la rehabilitación unitaria sobre implantes dentales así como la rehabilitación con prótesis sobre implantes es muy variable y depende de una serie de factores que cambian de unos pacientes a otros. Sin embargo, en comparación con los métodos tradicionales de reposición dental, la rehabilitación sobre implantes dentales ofrece mayor longevidad, mejoras funcionales y estéticas y mejor mantenimiento del tejido óseo.
Síntesis
En un primer momento, se consideraba que la Osteoporosis era un factor de riesgo para la colocación de implantes dentales debido a la alta probabilidad de presentar una disminución de la densidad ósea en los maxilares dificultando así la oseointegración. Diferentes investigaciones han permitido resolver este problema desarrollando diversas técnicas para promover la neoformación ósea. De este modo se obtiene una mejoría en el lecho óseo receptor, eliminando de esta manera la Osteoporosis como factor de riesgo para la colocación de implantes. Por otro lado se enfatiza las ventajas de las restauraciones sobre implantes en comparación con técnicas convencionales.
Por todo lo dicho, es posible concluir entonces, que la colocación de implantes dentales no está contraindicada en pacientes que padecen Osteoporosis, siendo ésta, además, la mejor alternativa terapéutica hasta el momento.
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Sin embargo actualmente no se utiliza la barrera física en forma sistemática. E n una demostración teórico-clínica en el marco del Congreso Internacional de Periodoncia (Argentina 4 al 6 noviembre 2004) el Dr. Tinti, efectúa una intervención quirúrgica para colocación de implantes en un paciente que presentaba, además, dehiscencia ósea en la zona intervenida. En esta oportunidad, el Dr. Tinti no utiliza una membrana como barrera física para la R.G.T. por considerar que , en estos casos, no es imprescindible para que se produzca una adecuada osteopromoción.