Osteoporosis
Tomo 2

Calcio : Algo a tener en cuenta ….

Drs. Albanese M. , Chijani V., Hernandez H.

El calcio constituye uno de los metales que son fundamentales para el desarrollo de nuestra vida y es uno de los elementos más fáciles de encontrar en el planeta.

En los seres humanos muchas células utilizan el ión calcio para diferentes fines, importa recordar la función del mismo en la conducción nerviosa, en la musculatura cardíaca o esquelética y, obviamente, como materia prima de la masa ósea.

Como sabemos es uno de los pilares básicos en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Mucho ya se ha dicho acerca del mismo y mucha es la polémica acerca de eventuales efectos secundarios que las sales de calcio podrían producir en tejidos extraóseos como lo es el endotelio vascular y la vía urinaria excretora.

Sin pretender entrar en polémicas bizantinas es que vamos a aportar datos de porqué creemos que no es nocivo para la salud, y para nosotros el calcio es un nutriente más que un fármaco, como afirma el Prof. Dr. Jorge Talbot [1, 25].

Iremos contestando preguntas que nos surgen en nuestra práctica diaria:

¿Cuáles son las fuentes alimenticias primarias de calcio?

Las principales fuentes alimenticias de calcio, en países desarrollados, son productos de uso masivo y diario, particularmente la leche, el yogur y otros derivados lácteos. Convencidos del aporte de calcio beneficioso para el individuo; y en la intención de llegar a todos los grupos etarios y a las diferentes condiciones fisiológicas y a la luz de los resultados de la encuesta de factores de riesgo de osteoporosis del año 1999, donde claramente se demuestra la pobre ingesta de lácteos de nuestra población; es que el grupo GEOSUR decidió, como primera medida, apoyar y promover el consumo de leche y derivados [3, 4, 26].

Hay otros productos alimentarios en la dieta que aportan calcio en diferentes proporciones, aquí adjuntamos tabla.

Contenido de calcio en los alimentos
(miligramos de calcio por cada 100 gramos de alimento)

Cereales
Pan de trigo blanco 38
Pan de trigo integral 65
Pan de trigo tostado 13
Arroz en paella 3
Harina de trigo 25 - 187

Legumbres
Garbanzos cocidos 35
Porotos cocidos 18
Judías blancas cocidas 87
Habas cocidas 103

Verduras y tubérculos
Alcachofas cocidas 44
Berros crudos 192
Lechuga cruda 29
Patata frita 16
Tomate crudo 11
Tomate frito 36

Huevos
Hervidos 54
Fritos 81
Tortilla 190

Fruta
Cereza 267
Fresón 31
Limón 58
Naranja 36
Pera 12

Frutos Secos
Almendra y avellana 240
Castaña seca 98
Higos 212
Pasas y cacahuetes 61

Productos lácteos
Leche de vaca 120
Leche condensada 290-380
Queso blando 350-550
Queso duro 800-1200
Yogur 145

Carnes
Bovino, porcino y vacuno 10
Aves y caza 20

Pescados y mariscos
Calamar frito 240
Merluza cocida 16
Mejillón cocido 197
Sardina conserva 410
Lenguado frito 93
Merluza frita 20
Sardina frita 409
Mariscos 30 -300

Ahora bien, si observamos el contenido de calcio de estos productos; y teniendo en cuenta que la absorción de los mismos no es total ya que el calcio proveniente de los lácteos se absorbe en un 30% y del pescado en un 20% [31]; habría que consumir grandes cantidades, cosa que en la práctica no es real. Por lo que sería un buen complemento un aporte farmacológico de calcio.

Otro de los recursos es el uso de comidas a las cuales se les adicionan sales de calcio, que sean compatibles con buena biodisponibilidad para el organismo. En este terreno se encuentran: panes, pastas, cereales, jugos de fruta etc.

 

¿Cuál es la mejor manera de obtener calcio?

El aporte de calcio en la dieta para prevenir y tratar la osteoporosis promedia entre 1000 y 1500 mg/día, de allí surge que es necesario interrogar hábitos alimentarios antes de encarar un tratamiento suplementario de calcio [2].

En la encuesta realizada por GEOSUR, analizando 256 mujeres uruguayas, se demostró que las mujeres con osteoporosis consumían menos carnes blancas, escasos vegetales ricos en caroteno (tomate y zanahoria) y cebollas. En cambio consumían más sal y productos de origen animal con mayor contenido de grasa. De esta encuesta se desprende que debemos insistir no sólo en un aporte elevado de calcio sino también de otros nutrientes.

Encuestas realizadas por ANEP en niños y La Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de la República demostraron que la mayoría de los niños y adolescentes no llegan a consumir los requerimientos diarios de calcio con la dieta [19, 20].

Luego de dejar claro al paciente que los hábitos de vida le favorecen en el desarrollo y en el mantenimiento de la masa ósea, le indicamos suplementos farmacológicos de sales de calcio [3, 4].

La mayoría de los pacientes no pueden llegar a los requerimientos diarios mediante la dieta, en estos casos se recomienda la suplementación con preparados farmacéuticos.

 

¿Qué sal de calcio es preferible usar?

A la hora de utilizar un suplemento de calcio, interesa saber el contenido mineral de calcio de la sal a utilizar, el cual varía entre un 40% del calcio carbonato, a un 30% del calcio citrato y un 9% del calcio biolato o gluconato.

En los hechos, las sales más utilizadas son: el carbonato y el citrato, que deben ser administrados durante las comidas principales para lograr una mayor absorción. Es aconsejable no dar dosis superiores a 500 mg por vez y esto se debe a que el calcio se absorbe a nivel del duodeno por un mecanismo vitamina D, dependiente activo y saturable, y el resto de la absorción se lleva a cabo en forma pasiva en el intestino delgado.

El carbonato muchas veces tiene poca adhesión por el paciente por producir desórdenes gastrointestinales.

El citrato es la sal más utilizada por los autores. Tiene, a nuestro criterio, la ventaja de poder ser administrada en cualquier momento del día, dado que estas sales son de mejor absorción que el carbonato, incluso en condiciones de aclorhidria gástrica.

La posibilidad de una mayor absorción pasiva la hace mucho más utilizable. La absorción intestinal de calcio varía de una persona a otra y decrece en forma lineal luego de los 50 años en la mujer y de los 60 en el hombre por lo que sería la sal de elección para adultos mayores [1, 5, 6, 9, 13, 14].

Se debe tener en cuenta que la absorción del calcio depende de la cantidad que se ingiere, si tomamos 1gr se absorbe un 20%, en cambio frente a la ingesta de 500 mg la absorción aumenta al 30%.

No se recomienda tomar el calcio antes de ir a dormir, porque el reposo nocturno aumenta la resorción ósea [31].

En un estudio comparativo entre citrato de calcio y carbonato de calcio, luego de suministrar durante 12 semanas estas sales a 2 grupos de mujeres con osteopenia u osteoporosis, se encontró en el grupo tratado con citrato una mejoría de los marcadores de resorción ósea, hecho que no sucedió en el grupo tratado con carbonato [32, 33, 34].

¿Vitamina D en la absorción del calcio?

La vitamina D tiene un rol importantísimo en la absorción intestinal del calcio y la dosis/día necesaria varía, ya sea en la prevención o en el tratamiento, la edad y el momento del año.

Si bien corrientemente se recomiendan 400 u.i./día a 800 u.i./día hay mucha literatura que demuestra que se deberían utilizar, en situaciones de osteoporosis establecida, dosis mayores que podrían suministrarse semanal, mensual o trimestral (macrodosis de vitamina D) [5, 6, 7, 15].

La mejor absorción del calcio depende del gen de receptores de la vitamina D (VDR) [31].

Además de la confirmación experimental; en numerosas investigaciones clínicas del efecto beneficioso del calcio y de la vitamina D sobre el esqueleto (sobre lo que no nos ocuparemos acá); se conocen ya las notables consecuencias de la vitamina K sobre la carboxilación de la osteocalcina: esta proteína ósea, en su forma carboxilada, favorece el depósito de la fase mineral en el osteoide; la vitamina K previene la hipercalciuria y la osteopenia poscastración en roedores y seres humanos. En el Japón se comercializa esta vitamina desde 1995 para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Otras vitaminas con potencial osteoprotector, atribuido a sus propiedades antioxidantes, son la E y la C [24].

¿ Qué puede actuar sobre la absorción de suplementos cálcicos?

Algunos alimentos como ser la espinaca, el cacao, el té, las papas, los cereales etc. disminuyen la absorción intestinal de calcio. Los efectos antinutrimentarios son superados con una alimentación balanceada y a veces habría que alejar el calcio de estos nutrientes.

A su vez la cafeína interfiere con la absorción de calcio, efecto probablemente mediado por el Calcitriol, (esto no contraindica el agregado de una parte de café a la leche, ya que la porción de café neutraliza sólo una pequeña parte de la leche) [ 28, 27].

Existen trabajos que mencionan que el té actuaría como antinutriente del calcio, sin embargo otros trabajos muestran que el gran consumo de té se asocia a mayor densidad mineral ósea y menor riesgo de fracturas en mujeres ancianas. El té es rico en flúor y antioxidantes [24].

El consumo moderado de alcohol tiende a conservar y aun a aumentar la masa ósea en ambos sexos [24], en cambio el consumo abusivo produce perdidas óseas significativas, el alcohol induce a una pobre ingesta de alimentos, altera el metabolismo hepático y aumenta la excreción renal de calcio y fósforo [26, 27].

Otro de los temas de salud pública que nos preocupa es el aumento de consumo de bebidas alcohólicas en adolescentes, momento de su vida en que se está formando su mayor masa ósea con el efecto deletéreo sobre la misma que esta noxa provoca.

El cacao también actúa inhibiendo la absorción de calcio. Su utilización es importante porque la leche chocolatada es mucho más aceptada por los niños y adolescentes que la leche sola (que en general no les gusta), y si bien se absorbe menos cantidad, “es mejor poco que nada”.

Se recomienda no ingerir fibras junto con los lácteos, dado que los fitatos y oxalatos que éstas contienen interfieren en la absorción.

El ácido fosfórico contenido en los refrescos cola tiene un efecto desmineralizante ya que el fósforo precipita con el calcio e impide su absorción. Es por esta razón que no se recomienda el uso abusivo de estas bebidas [21, 22]. En un trabajo presentado por la Dra Katherine L. Tucker. (25th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research) se comunica que los altos consumos de bebidas cola están correlacionados con densidad mineral baja en la cadera de pacientes del sexo femenino [22].

En nuestras charlas a la comunidad, referentes a prevencion de osteoporosis, dejamos claro que no se debe sustituir la merienda láctea por bebidas refrescantes y que la ingesta de estas bebidas debe ser menor de 3 vasos por día [22].

El consumo de brócoli (1-3 porciones semanales) parece proteger de las fracturas por fragilidad. La suplementación con ciruela, fruta rica en polifenoles y compuestos antioxidantes, previene y revierte la osteoporosis en el modelo de rata castrada. En otro modelo múrido, 1 g/día de cebolla (pero también de hinojo, perejil, ajo, lechuga y otras hortalizas habituales en la dieta humana) aumentó la masa ósea de modo significativo [25].

¿Qué medicamentos alteran la absorción?

El calcio interfiere con la absorción de hierro, por lo que es recomendable separar el hierro de los suplementos cálcicos.

A su vez el calcio interfiere con la absorción de ciertos antibióticos como ser la tetraciclina, la isoniazida, los antiácidos que contienen aluminio y los corticoides.

Otra de las interferencias es con las hormonas tiroideas que disminuyen absorción de calcio en el orden del 20%.

¿Qué pasa con el calcio después de ser absorbido?

Es importante recordar que el 48% del calcio sérico total está compuesto por calcio (Ca ++) iónico libre el cuál es biológicamente activo, 12% unido a citrato, fosfato y sulfato que es difusible y ultrafiltrable al igual que el calcio iónico (Ca ++) y 40% restante está unido a proteínas sobre todo a la albúmina.

Recordemos que cerca del 1% del calcio del esqueleto (500-700 mg) es intercambiable, el resto es más estable y se remueve lentamente.

A su vez, las tres hormonas que fundamentalmente manejan la homeostasis del calcio son: el calcitriol, que es el metabolito activo de vitamina D que promueve la absorción del calcio desde el intestino, tiene un efecto importante en la mineralización del hueso e inhibe a la PTH. Paradójicamente en dosis muy altas puede desviar pequeñas cantidades de calcio desde el hueso al espacio extracelular.

La PTH, a su vez, estimula la activación renal de la vitamina D e incrementa la resorción ósea en estados hipocalcémicos.

La calcitonina es una hormona sintetizada por las células C del tiroides y disminuye la calcemia porque inhibe la movilización del calcio desde el hueso.

A su vez del calcio difusible se calculan que por los glomérulos se filtran unos 9000 mg por día y que los túbulos reabsorben el 98% del calcio ultrafiltrado.

Se sabe que luego de una ingesta de 1000 mg de calcio, el riñón excreta 250 mg en la mujer y 300 mg en el hombre. Excreciones urinarias mayores nos plantean una hipercalciuria que muchas veces se corrige con pequeñas dosis de tiazidas o de indapamida. Recordemos que dietas ricas en proteínas y de sal y el uso de diuréticos, salvo los mencionados, se asocian con calciurias elevadas [1, 7].

¿Cuál es el rol del calcio en los pacientes con litiasis renal?

Actualmente hay trabajos que demuestran claramente que a los pacientes con litiasis renal que se les disminuye la ingesta de calcio aumentan las chances de tener aumento de su litiasis renal. De modo que la mejor manera de prevenir la litiasis sería con dosis de calcio elevadas. Hay evidencias de que las sales de citrato de calcio, y también las de carbonato, inhiben la precipitación del calcio en la orina (factor protector) [8].

Los cálculos urinarios son, en general, de carbonato u oxalato y no de citrato (donde está lo de Coca Cola).

¿Por qué el calcio se deposita en tejidos blandos?

El calcio se deposita en tejidos dañados o muertos, por los cambios de Ph a nivel tisular.

Es el ejemplo de una calcificación de los ligamentos del hombro en las periartritis calcificadas o de las entesopatías.

A nivel de las mamas en los tejidos calcificados en las mamografías que muchas veces pueden corresponder a neoplasias, sólo porque allí hay daño tisular producto de la neoplasia.

A su vez, muchas veces se plantea el rol del calcio en la ateromatosis vascular, lo que hace el calcio en realidad es sellar la placa de ateroma, algo así como cicatrizar lo que es una lesión primariamente endotelial. Debemos reafirmar que, en condiciones normales, el calcio no se deposita [2].

 

Calcio y obesidad

Existen varios trabajos publicados donde no se encuentra una relación directa entre el calcio y la obesidad, sin embargo se ha demostrado en modelos experimentales de ratones obesos que las dietas bajas en calcio conducen a un aumento en las concentraciones intracelulares de calcio, que actúa promoviendo el depósito de grasas corporales, reduciendo la lipólisis y la termogénesis.

Las dietas altas en calcio invierten esta tendencia . El calcio en forma de productos lácteos sería más eficaz que el elemental [16, 17].

Las hormonas calciotróficas, la hormona paratiroidea (PTH) y las 1,25 dihydroxyvitamina D promueven la afluencia de calcio a la célula adiposa, mediando la lipogénesis.

Una ingesta baja en calcio aumenta estas hormonas y, por lo tanto, el depósito de lípidos. Hay observaciones repetidas de un BMI alto en sujetos con hormona paratiroidea elevada [16, 17, 18, 23].

El impacto de la ingesta de calcio en la pérdida de peso, o la prevención del aumento de peso, es controvertido. Riggs y col. han demostrado; en una gama ancha de edad, desde caucásicos a los afroamericanos de ambos sexos; la relación existente entre calcio y obesidad .

El calcio, teniendo en cuenta estos resultados, podría desempeñar un papel que contribuye a la reducción de la incidencia de la obesidad y del predominio del síndrome de resistencia a la insulina [16, 17, 18, 23].

 

¿Cuáles son los efectos adversos del calcio?

Intolerancia digestiva, sobre todo estreñimiento y meteorismo.-

Hipercalciuria puede observarse en pacientes con historia previa de litiasis renal, o en el uso concomitante de Calcitriol.-

Paradójicamente, la hipercalciuria ocasionada por el incremento de la resorción ósea cede con el tratamiento sustitutivo con calcio [25].

Con este trabajo hemos pretendido, a modo de resumen, resaltar nuestra experiencia con el uso de las sales de calcio, ya sea tanto en la prevención como en el tratamiento de la osteoporosis. Hemos tratado de demostrar que el tratamiento con calcio, salvo las intolerancias digestivas como ser flatulencia o estreñimiento, no ocasiona problemas mayores incluso en el caso de nefrolitiasis.

También recordemos que la calcemia, a pesar del aporte de calcio, es un valor muy estable, que si el mismo se altera hay que buscar una causa secundaria (hiperparatiroidismo, insuficiencia renal, mieloma etc.).

Por último, el efecto positivo en un tratamiento con calcio depende de la sal adecuada, el tiempo adecuado y de la dosis adecuada a cada circunstancia en particular.-

Recordar que las medidas de prevención deben aplicarse en todas las etapas de la vida, y que según los datos aportados por los estudios de GEOSUR es conveniente disminuir las proteínas de la dieta, sobre todo las carnes con mayor contenido graso, disminuir el consumo de café, sal, tabaco e incrementar el consumo de ciertos vegetales sobre todo cebolla, tomate y zanahoria; con esto habremos cambiado el patrón alimentario de utilización del calcio, aumentando su absorción y disminuyendo su eliminación. Esto se traduce en una mayor salud en general y de los huesos en particular. Si además de ello hacemos ejercicios de fortalecimiento muscular adecuados para la edad y situación, se puede aun mejorar y en algunos casos aun revertir la fragilidad ósea [2, 3, 4].

 

Bibliografía

[1] Talbot J. Prodia 2002, Fascículo 3.

[2] Heaney RP. Calcium and Common Sense. National Osteoporosis Foundation Physicians Guide to prevention and treatment of Osteoporosis Washington DC 2003.

[3] Grupo de Estudio de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología, Osteoporosis; Uruguay 2002. Cap.1: 17-25; y Cap. 3: 35-37. Web www.reumauruguay.org ; Osteology No. 4 www.paof.org

[4] Geosur 2000 Estudio caso control: mujeres de 40 a 59 años sobre hábitos alimentarios.

[5] Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of Calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997. 337: 660-676.

[6] Anon. Osteoporosis prevention diagnosis and therapy. Jama 2001. 285: 785-95.

[7] Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Nº 71 Management of Osteoporosis: a national clinical guideline. Royal College of Physicians 2003 (June): 1-45.

[8] Williams CP, Child DF, Hudson P, Davies MG, et al. Why oral calcium supplements may reduce renal stone disease: report of a clinical pilot study. Journal Clin Path 2001, vol 54 (1) Jan. 2001: 54-62.

[9] Robert P, Heaney MD, Dowell S, Bierman J, Hale CA, et al. Absorbability and Cost Effectiveness in Calcium Supplementation. Journal Am Coll Nut. 2001 Vol 20 No. 3: 239-46.

[10] National Optimal Calcium intake .NIH. Consensus Statement 1994, 12: 1-31.

[11] Bonjour JP, Carrie AL, Ferrari S, et al. Calcium-enriched foods and bone mass groth in prepubertal girls: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Invest 1997, 99: 1287-94.

[12] Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Eng J Med 1992. 327: 82-87.

[13] Stanley G, Korenman. Atlas de Endocrinología Tomo 1 Osteoporosis 2001 In: Marcus R. Economía del Calcio y la Salud Ósea: 18-19.

[14] Kenny AM, Prestwood KM, Biskup B, et al. Comparison of the Effects of Calcium Loading with Calcium Citrate or Calcium carbonate on Bone turnover in postmenopausal women. Ost Int 2004. April 15 (4): 290-4.

[15] Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D 3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomized double blind controlled trial. BMJ 2003; 326: 1-6.

[16] Bowen J, et al. Australia. (J. Nutr. 134: 568-573. March 2004).

[17] Del Bono M. Obesidad y dieta. Documento del Simpos io de Salud y leche en el adolescente. Setiembre de 2004. www.secnetpro.com/ fepale 2004/ salud/Foro%20Salud%20Adolescente.ppt –

[18] Santiago Muzzo B. Chile Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Santiago, Chile . www.secnetpro.com/ fepale 2004/ salud/Foro%20Salud%20Adolescente.ppt

 

[19] Pereira MA, Jacobs D, Van Horn L, Slattery M, Kartashov LC, et al. Dairy cosumption. Obesity and Insulin resistence sindrome in young adults: The CARDIA Study. JAMA. Vol.287 (116) April 24,2002: 2081-2089.

[ 20] Girona A., Severi C. Los adolescentes ¿consumen lácteos en cantidad suficiente? In: Foro Electrónico Panamericano www.secnetpro.com/ fepale 2004/ salud/Foro%20Salud%20Adolescente.ppt -

[21] Padilla Mirazo M. drpadilla@infosel.net.mx Osteoporosis Parte I: El Calcio no es suficiente

[22] Tucker KL, Troy L, Morita K, et al. Presentation: Carbonated beverage consumption and bone mineral density. Minneapolis, MN: American Society for Bone and Mineral Research: 25th annual meeting; September 19-23: presentation: 259S. www.jointandbone.org

[ 23] Weaver C. La leche da su propia pelea contra la obesidad. El Mercurio (Chile) http://www.pediatraldia.cl/pb/leche_obesidad.htm

[24] Sánchez A, Maffei L, Poudes G; revisión. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. 2001 38 (4):205-218.

[25] Guardo P, Talbot JR. Calcio: creencias y evidencias Osteología Vol. 2 No3 julio-setiembre 1999, www.paof.org Rev. 3.

[26] Kanis JA, Passmore R. Calcium supplementation of diet. 1989. BMJ298: 13740 205-8.

[27] Seeman E. Osteoporosis 1998. Chapt er 26: 577-594.

[28] Seccia S. Factores Nutricionales que afectan la salud ósea. In: Osteología Vol.2 julio-setiembre 1999 .- www.paof.org . Rev. No 2

[29] Hegarty VM, May HM, Khaw KT. Tea drinking and bone mineral density in older women. Am J Clin Nutr. 2000 Apr; 7 1(4): 1003-7.
 
[30] Wu CH, Yang YC, Yao WJ, Lu FH, Wu JS, et al. Epidemiological evidence of increased bone mineral density in habitual tea drinkers.

[31] 13 th IOF. Advanced Training Course on Osteoporosis. Lyon, Feb 2004.

[32] Kenny AM, Prestwood KM, Biskup B, et al. Comparison of the effects of calcium loading with calcium citrate or calcium carbonate on bone turnover in postmenopausal women. Osteoporos Int 2004 Apr.15(4): 290-4. 

[33] Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, et al. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990 Sep 27;; 323(13): 878-83.

[34] Chustecka Z. Calcium supplements: citrate better than carbonate? In: www.jointandbone.org Junio 8, 2004.