BIFOSFONATOS 2004

Drs. Albanese M, Chijani V, Hernández

En nuestro libro anterior sobre osteoporosis se publicó un capítulo sobre bifosfonatos, nuestro objetivo es ampliar y actualizar la información en él contenida [1].Los bifosfonatos han demostrado ampliamente su efectividad en el tratamiento de la osteoporosis. El tema ha sido objeto de un meta análisis reciente [2]. Indudablemente, la última década ha confirmado en numerosos estudios la eficacia de los bifosfonatos para disminuir la velocidad de resorción ósea, provocar moderados aumentos en la masa ósea, principalmente en el hueso trabecular y disminuir, en términos generales, a la mitad el riesgo de sufrir fracturas durante los períodos estudiados [3].

¿Qué bifosfonatos han soportado la prueba del tiempo? Sin lugar a dudas, numerosos estudios efectuados con alendronato [4], risedronato [5, 13] y, en parte, con pamidronato [6, 13] han demostrado tener las virtudes mencionadas anteriormente.

En Uruguay tenemos amplia experiencia y confianza con el uso de alendronato. El risedronato (de reciente incorporación en el vademécum nacional), por su mejor tolerancia digestiva, parece tener su indicación en aquellos pacientes con intolerancia digestiva leve al alendronato.

En el siguiente cuadro resumimos nuestra experiencia comparativa con ambas drogas:

Los mayores inconvenientes en la utilización de los bifosfonatos orales residen en su absorción intestinal muy baja y en la necesidad de administrarlos totalmente en ayunas. Además, la indicación terapéutica de permanecer erguidos después de la administración del alendronato por vía oral y en ayunas durante alrededor de 30 minutos agregó una molestia adicional importante a este esquema terapéutico. En la actualidad, la eficacia comprobada de la administración de risedronato y alendronato en una toma semanal ha contribuido a la más extendida utilización de estos fármacos. Un avance importante para el futuro podría obtenerse mediante la administración de los bifosfonatos por vía intravenosa a intervalos más prolongados (meses a un año) o mediante esquemas de administración oral, también a intervalos más prolongados que los actuales (hasta un mes) [3].

Los nuevos BF en desarrollo buscan 2 objetivos fundamentales: mejorar la adherencia al tratamiento (y, por tanto, la eficacia real) y confirmar la seguridad tanto ósea como extraósea. Entre ellos, las 2 moléculas en un estadio de desarrollo más avanzado son el ibandronato y el zolendronato, que proponen formas de administración realmente espectaculares (este último ha mostrado utilidad con inyecciones anuales) aunque deberán aclarar una serie de dudas con estudios a largo plazo [7].

Ibandronato

Esta molécula es un bifosfonato nitrogenado de gran potencia y, a bajas dosis, ha demostrado incrementar la masa ósea en mujeres posmenopáusicas ya sea cuando es utilizado por vía oral o por vía endovenosa [8].

En el congreso IOF de Río de Janeiro (mayo 2004) fueron presentados varios trabajos acerca del ibandronato. Uno de ellos es el estudio MOPS (Monthly Oral Pilot Study) que randomiza un grupo de 144 mujeres posmenopáusicas con uno de cuatro regímenes: placebo, 50 mg, 100 mg, 150 mg ibandronato.

A los cuatro grupos se le agregó Calcio y Vit. D. El ibandronato fue utilizado una vez al mes.-

En cuanto a los resultados, el perfil de seguridad del ibandronato fue similar al placebo, no hubo reportes de eventos adversos serios, los marcadores de resorción disminuyeron en forma directa con la dosis utilizada.

Este trabajo concluye que a las dosis e intervalo estudiadas es bien tolerado y efectivo en bloquear el turnover óseo.

De manera que sería una alternativa válida para el encare terapéutico en la mujer posmenopáusica [9].

Ácido zolendroico

La sustancia activa del ácido zolendroico pertenece a una clase de bifosfonatos muy potentes que actúan específicamente sobre el hueso. Es uno de los más potentes antirresortivos conocidos hasta el momento con una potencia antirresortiva 100 veces mayor que otros bifosfonatos de la generación previa [10].

Otro de los hallazgos de la literatura es que esta alta potencia antirresortiva no es acompañada de un mayor número de efectos secundarios indeseables ni a nivel intestinal, ni a nivel renal.

En un estudio de la Universidad de Auckland (2002) en 350 mujeres posmenopáusicas doble ciego donde se hicieron grupos de placebo o ácido zolendroico a dosis de 0,25 mg c/3meses. 0,50 c/3 meses, 1 mg c/3 meses, 2mg c/6 meses y un grupo de 4 mg en una dosis anual.

Los resultados de este estudio muestran aumentos de la densidad mineral ósea: a nivel lumbar de (4,3%-5,1%), y a nivel de cuello de fémur (3,1%-3,5%) respectivamente. A su vez los marcadores de resorción ósea fueron significativamente suprimidos en todos los grupos.

De manera que se puede plantear, como una alternativa útil para el tratamiento de la osteoporosis, que se puede utilizar en una infusión anual por vía endovenosa dosis que demostraron ser seguras y efectivas [11].

Otra de las aplicaciones en que ha demostrado utilidad; es su indicación para el tratamiento de las metástasis osteolíticas, osteoblásticas y mixtas de neoplasias sólidas y lesiones osteolíticas del mieloma múltiple.

Dentro de los diferentes trabajos se destaca un estudio randomizado placebo control en dónde se ve la eficacia del ácido zolendroico en los pacientes con metástasis óseas del cáncer de próstata. La dosis que evidenció ser eficaz es la de 4 mg intravenosos en infusión de 15 minutos que se repite cada tres semanas por un período 15 meses.

También en este estudio se utilizó una dosis de 8 mg que evidenció deterioro de la función renal.

Los pacientes sometidos a este tratamiento tuvieron menos dolores, y menos eventos de fracturas óseas, los marcadores de resorción estaban disminuidos en todos los pacientes [12].

En un trabajo presentado en New York (noviembre 2001) basado en un estudio que compara el efecto del pamidronato (90 mg/2 h/250 ml solución fisiológica) con el efecto de ácido zolendroico (4 mg/15 m/100 ml solución salina) y un grupo testigo en las lesiones líticas óseas del neoplasma de mama. La duración del estudio en las dosis indicadas cada 3-4 semanas fue de 13 meses.

Este estudio concluye que el zolendronato es tan eficaz como el pamidronato en la prevención de las complicaciones esqueléticas de las lesiones líticas del cáncer de mama [4].

De manera que en función de los diferentes trabajos de que se dispone parece ser que estamos ante un agente que puede sernos útil para el abordaje de diferentes situaciones desde el secundarismo óseo hasta la osteoporosis posmenopáusica en una infusión anual, sobre todo a tener en cuenta en pacientes con mala tolerancia a la vía oral.

Bibliografía

[1] GEOSUR Libro Osteoporosis 1. 2001 Bifosfonatos: 143.

[2] Craney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, et al. IX: Summary of meta-analysis of therapies of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23: 570-8. [Medline]

[3] Mautalen C, Parisi MS. Indicaciones y tratamiento de la osteoporosis: el futuro que nos espera. Rev- Esp. 1 Febrero 2004. Volumen 31 – No. 02: 67-69 . [Medline]

[4] Black D, Thompson D, Bauer D, Ensrud K, Musliner T, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118-24. [Medline]
[ 5] McClung M, Geusens P, Miller P, Zippel H, Bensen W, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001; 344: 333-40. [Medline]
[ 6] Lees B, Garland S, Walton C, Ross D, Whitehead H, et al. Roll of oral pamidronate in preventing bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1996; 6: 480-5. [Medline 1 - 37 [Medline]

[7] Rodríguez Arboleda L. Sección de Reumatología. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España. Horizontes en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Rev. Esp. 1 Enero 2004. Volumen 31. Número 0: 3.

[8] Fleisch H. Biphosphonates in Bone disease Academic Press 2000.

[9] Reginister JY, Dumont E, Wiese C, Wilson K, Schimer RC.

Poster 387 IOF Rio, Brazil. Mayo 2004.

[ 10] Reid IR, et al. N England J Med. Feb. 2002; 346 (9): 642.

[11] Saad F, Gleason Donald M, et al. Journal of the National

Cancer Institute 2002; 94: 1458-68.

[12] Lipton A, Small E, Saad F, et al. Cancer Investigation; Vol. 20. Supl.1 (2002).

[13] Lees B, Garland S, Walton C, Ross D, Whitehead H, et al. Role of oral pamidronate in preventing bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1996; 6: 480-5. [Medline 1 - 37 [Medline]