Osteoporosis
Tomo 2

CAPITULO 12

IMAGENOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS

Dr. Daniel Pereyra

La osteoporosis es una enfermedad metabólica que se encuadra imagenológicamente dentro de las osteopatías que se presentan con una hipertransparencia en el estudio radiológico simple, integrando el grupo de las enfermedades osteopénicas.

Preferimos el nombre de osteopatías osteopénicas al término desmineralizantes, ya que este último implica la pérdida específica del mineral, con conservación del componente orgánico del hueso.

El término osteopenia parece más adecuado para describir una hipertransparencia del hueso y ocurre cuando la reabsorción ósea excede la formación, no importa cual sea la causa específica.

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, con una disminución de la masa ósea, siendo el resto del hueso estructuralmente normal y, por lo tanto, es una enfermedad con un hueso cualitativamente normal pero cuantitativamente pobre.

Su diagnóstico imagenológico es generalmente tardío, ya que es necesario que se produzca una pérdida estimada entre el 30% y el 50% del calcio del esqueleto para que los cambios se traduzcan en las radiografías.

Es por este motivo que se han desarrollado nuevas técnicas para detectar precozmente esta afección y para cuantificar la pérdida de masa ósea, tales como la absorciometría bifotónica, la tomografía computada, el ultrasonido y la resonancia magnética, cuyo aporte principal es en el diagnóstico diferencial con enfermedades malignas que se presentan con la máscara de una enfermedad osteopénica.

Desde el punto de vista radiológico, el término de osteoporosis, como diagnóstico imagenológico, debería ser excluido del lenguaje de los imagenólogos, porque hacer esta afirmación a través de una radiografía que presenta una hipertransparencia del esqueleto puede llevar a graves errores diagnósticos, ya que, como anteriormente se mencionó, existen otras enfermedades que se expresan por este hallazgo común.

La osteopenia difusa es encontrada en enfermedades tales como la osteoporosis, que es el tema que nos ocupa, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y las neoplasias.

Una vez efectuado el diagnóstico, por el estudio radiológico simple, de que estamos en presencia de una osteopenia (Fig. 1) es necesario efectuar un análisis

semiológico exhaustivo a fin de detectar lesiones óseas focales o circunscriptas, como se observan en el mieloma, fracturas perpendiculares al eje mayor de un hueso tipo Looser-Milkman, como se observan en la osteomalacia, o signos de reabsorción subperióstica o subcondral como se observa en el hiperparatiroidismo.

Para ello es necesario contar con documentos radiográficos de excelente calidad técnica, ya que en ocasiones la presencia de pequeñas lesiones focales es muy sutil.

Por lo tanto, el diagnóstico de osteoporosis se basa en los hallazgos radiológicos de una osteopenia radiográfica, junto a una historia clínica acorde a los resultados de los estudios de laboratorio.

Fig.1 Raquis toracico de perfil.Hipertransparencia de los cuerpos vertebrales

Técnicas de imagen

En el arsenal de procedimientos imagenológicos para su diagnóstico de dispone del estudio radiológico simple, insustituible examen inicial en todo enfermo que clínicamente presente un dolor osteocopo, el centellograma óseo, la tomografía computada y, en ocasiones, la resonancia magnética en aquellos enfermos en los que un aplastamiento vertebral plantea el diagnóstico diferencial con un proceso de sustitución.

Todos los estudios mencionados anteriormente sirven para evaluar la complicación más frecuente de la enfermedad, que es la fractura, y por lo tanto son de diagnóstico tardío.

Los únicos procedimientos imagenológicos que realmente han demostrado utilidad en el diagnóstico precoz de la osteoporosis, a través de la confirmación de una baja masa ósea en un paciente con factores clínicos de riesgo, es el ultrasonido como procedimiento de despistaje o la densitometría ósea bifotónica, único examen sobre el cual es factible efectuar consideraciones diagnósticas serias, junto a los exámenes de laboratorio y a la historia clínica, que además permitirá monitorear el tratamiento a través de estudios comparativos que no se deben efectuar antes de los dos años de iniciada la terapéutica, salvo casos clínicos puntuales.

Estudio radiológico simple, tomografía computada, resonancia magnética

Como se mencionó más arriba, el estudio radiológico simple del esqueleto axial y/o apendicular es un procedimiento sencillo y barato, cumpliendo con los requisitos técnicos de calidad, sabiendo que es un examen que no sirve para el diagnóstico precoz de esta afección metabólica, pero que bien interpretado es de enorme utilidad al descartar lesiones focales del esqueleto que implican la presencia de otras enfermedades y obligan a cambiar la estrategia de estudio del paciente.

Las modificaciones óseas en el esqueleto axial consisten, además de la hipertransparencia, en la alteración morfológica de los cuerpos vertebrales expresada por un hundimiento focal o total de una plataforma o a la deformación en cuna por un aplastamiento somático anterior o al último estadio, que es la deformación “ en galleta” de un cuerpo vertebral, con los elementos de su arco posterior indemnes, observándose los pedículos en la radiografía de frente y el muro posterior del cuerpo conservado (Fig. 2). La vértebra comprometida por un aplastamiento total o parcial puede presentar un aumento de la densidad radiológica de su cuerpo por una aposición de las laminillas óseas que no debe ser interpretada como una lesión osteocondensante y que en general provoca dudas en el diagnóstico, ya que se acompaña de una hipercaptación centellográfica.

El centellograma es de una gran sensibilidad y tiene valor localizador de una lesión ósea activa pero es muy inespecífico, por lo que el aspecto morfoestructural de una vértebra debe ser indefectiblemente evaluado por una tomografía computada.

Fig.2.Aplastamiento vertebral toracico a expensas del hundimiento de su plataforma superior

En los estudios radiológicos del esqueleto axial de perfil en el área tóraco-lumbar el modo de presentación más habitual es la presencia de hundimientos de las plataformas o aplastamientos somáticos de algunas vértebras con el resto de los cuerpos vertebrales de morfología normal pero osteopénicos, con un franco realce de las trabéculas verticales, al contrario de lo que se observa en la osteomalacia donde la totalidad de los cuerpos presentan alteraciones morfológicas con acunamientos anteriores y una alteración estructural del hueso trabecular por la presencia de osteoide no osificado.

Es poco frecuente que un paciente con osteopenia y aplastamiento vertebral tenga una complicación neurológica, pero hemos estudiado un paciente de 75 años que, a raíz de una caída de su altura, hizo una fractura-estallido de cuerpo vertebral L3 con un desplazamiento hacia la luz del canal raquídeo de un grueso fragmento del muro posterior, quedando con una paraplejia radicular.

Habitualmente, la deformación del dorso con un incremento en la cifosis es lo encontrado radiológicamente y es el número mayor de vértebras involucradas lo que genera el aumento angular de la curva.

En la charnela tóraco-lumbar es frecuente observar las deformaciones de los cuerpos adoptando el aspecto de “vértebras de pescado”, bicóncavos, y es debido a la presión que ejerce el disco intervertebral sobre las plataformas y un hueso subcondral pobre, con una pérdida de las trabéculas horizontales y, en menor grado, de las trabéculas verticales, alcanzando un aspecto similar a una vértebra asiento de un hemangioma.

Algunas veces la fractura por insuficiencia ósea de una plataforma muestra una lesión focal y por discografía seguida de una TAC hemos demostrado la presencia de material discal migrado al hueso esponjoso del cuerpo vertebral, como única manifestación de una osteopenia severa de curso silencioso (Fig. 3).

La tomografía computada es un auxiliar diagnóstico muy importante en caso de aplastamiento vertebral ya que, además de explorar el esqueleto en el plano axial y mostrar todos los elementos anatómicos de una vértebra, permite la realización de exploraciones con cortes de 2-3 mm de espesor con alta resolución y efectuar reconstrucciones multiplanares para evaluar eventuales desplazamientos óseos dentro del canal (Fig. 4).

Este procedimiento permite visualizar muy bien los trazos de fracturas corporales, nítidos, analizar el estado del muro posterior y descartar la presencia de lesiones osteolíticas como causa del derrumbe vertebral.

Es de fundamental importancia evaluar el estado de las partes blandas, el contenido del canal raquídeo y la presencia o no de la grasa peridural normal, presente principalmente en el área lumbar.

A nivel de los huesos tubulares largos y cortos del esqueleto apendicular se observa un adelgazamiento de las corticales y áreas localizadas de hipertransparencia que en algunos casos pueden adoptar un aspecto confluente.

Es necesario recalcar que la fractura ósea espontánea, o luego de un traumatismo mínimo, es en muchos casos el hecho clínico revelador de una osteopenia avanzada, aun en pacientes relativamente jóvenes o de edad media.

El desafío más importante para el médico radiólogo es tratar de diferenciar un aplastamiento vertebral secundario a una osteopenia de un aplastamiento vertebral secundario a un proceso de sustitución.

El diagnóstico diferencial debe basarse en hechos clínicos, imagenológicos, en los exámenes paraclínicos y finalmente, si persiste la duda, sobre el estudio anatomopatológico a través de una muestra ósea obtenida por una punción biópsica con aguja guiada por tomografía computada.

Por lo tanto, se debe conocer la historia clínica del paciente y, sobre todo, indagar en sus antecedentes, ya que la presencia de alguna patología oncológica previa y un centellograma positivo conducen, en general, rápidamente al diagnóstico de una lesión metastásica, sin considerar la eventualidad de un aplastamiento vertebral por osteopenia.

Para el diagnóstico diferencial, la tomografía computada es el primer estudio a solicitar ya que, como se mencionó anteriormente, sus posibilidades técnicas permiten un diagnóstico diferencial apropiado.

La resonancia magnética es un estudio que permite diferenciar claramente un

aplastamiento vertebral crónico por osteopenia de un aplastamiento por una metástasis o por un mieloma a través de los cambios de intensidad de señal emitida por el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales, principalmente en las secuencias T1 y T2, éstas con saturación grasa.

En los aplastamientos crónicos por osteopenia en las diferentes secuencias utilizadas, el cuerpo vertebral afectado tiene una intensidad de señal similar a la del resto de los cuerpos vertebrales, estando solamente alterada su morfología (Fig. 5).

En las metástasis o en el mieloma, el cuerpo vertebral aplastado secundario al proceso de sustitución que lo involucra, presenta una señal hipointensa en las secuencias T1 y una señal hiperintensa en las secuencias ponderadas en T2, debido a la presencia de mayor contenido líquido en las células tumorales (Fig. 6).

A veces existe cierta dificultad en el diagnóstico diferencial cuando el aplastamiento es agudo y donde el edema postraumático y, a veces, áreas de sangrado hacen que la vértebra presente un aspecto de tumoral con señal de baja intensidad en T1 y de señal hiperintensa en T2, pero un análisis semiológico de la morfología de la vértebra, principalmente de su muro posterior, convexo hacia el canal en las lesiones malignas y del compromiso o no del arco posterior, así como

la distribución uniforme o parcial de los cambios de señal en el soma, en general permite un diagnóstico diferencial correcto.

Métodos de cuantificación de masa ósea

Como hemos visto, la osteoporosis es evidente en caso de fractura asociada a una osteopenia, con una historia clínica y exámenes de laboratorio acordes.

Para cuantificar la pérdida de masa ósea se proponen dos procedimientos diagnósticos, la tomografía computada cuantitativa u ósteo-CT, realizada sobre las vértebras lumbares utilizando rayos X como fuente de emisión, técnica sensible, mostrando una pérdida media del 1.1% por año en el tejido esponjoso, pero su costo y principalmente la irradiación a la cual es sometido el paciente hacen que su indicación sea muy restringida.

La densitometría ósea bifotónica (DEXA), también utiliza una fuente de emisión de rayos X, es muy reproducible, corrige el defecto de las partes blandas, pero es modificada por la presencia de osteofitos, escoliosis o una artrosis posterior.

La frecuencia de estos exámenes debe ser adaptada a la patología, pero en el caso específico de la osteoporosis es inútil repetir los estudios a intervalos menores de 2 o hasta 3 años, según diferentes autores.

La densitometría permite de rutina la evaluación de la masa ósea en tres regiones diferentes: columna lumbar, tercio superior de fémur y antebrazo, siendo un procedimiento simple, económico y, sobre todo, reproducible, sabiendo además que los pacientes reciben una dosis de irradiación baja, 3 a 5 mrads, frente a los 200-1500 mrads de la tomografía computada.

La reproducibilidad es un aspecto esencial en estos procedimientos y los controles posteriores deben ser efectuados siempre en un equipo de la misma marca comercial, ya que cada fabricante tiene una base de datos diferentes.

Finalmente, los métodos de medida derivados de la imagenología han aportado la cuantificación indispensable a un diagnóstico que no se puede basar exclusivamente en la hipertransparencia descrita por los radiólogos y asegurando la presencia de la enfermedad.

La densitometría ósea bifotónica (DEXA) es el primer examen a solicitar en caso de sospecha de osteopenia luego del estudio radiológico simple, porque ha sido ampliamente probado que la baja de la masa ósea es uno de los mejores factores predictivos del riesgo fracturario, antes que el sexo, la raza o la actividad física.

Una caída de la masa ósea de 1 desviación estándar por debajo de la media aumenta un 60% el riesgo de fractura.

Este simple hecho pone hoy el problema del despistaje, del diagnóstico precoz y de la prevención de este problema sanitario y socioeconómico en que se ha convertido la enfermedad osteoporótica y sus complicaciones fracturarias.

Bibliografía

[1] Laval-Jeantet M, Bergot C, Laval-Jeantet AM.

Apports de l'imagerie medicale.Quels examens, dans quelles indications? Sem Hop Paris,1993. 69. No. 1-2: 22-25.

[2] Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and joint disorders. WB Saunders Comoany.1981.